(2024年第19期,总第20期)
华东地区各通航单位:
随着冬季到来,复杂多变的天气条件及潜在干扰因素对飞行安全构成了潜在威胁。为确保航空运行平稳有序,通航安全服务平台特此发布安全风险提示,剖析当前飞行中面临的各类干扰因素,并提出针对性的风险防控措施。本提示旨在强化安全意识,提升应对干扰的能力,确保运行安全。
1、2022 年 5 月 12 日,某航 A319 号机执行客运航班。飞机在起飞滑跑时,责任机长受物品滑落干扰,失去对飞机状态的监控,飞机方向非预期左偏,中断起飞过程中向左偏出跑道。
2、2023 年 5 月 2 日,某通航公司 R44Ⅱ型直升机开展空中游览飞行作业,因发动机系统故障,直升机失控坠地,事故造成机上 3 人死亡,直升机完全损毁。
3、2022 年 1 月 20 日,某通航公司执行本场训练任务时,机组受光线昏暗影响产生错觉,飞机坠落于机场北侧的沥水道,飞机损毁,机上两人受伤。
4、2023 年 7 月 30 日,某航 B737-800 执行客运航班,在着陆过程中受大雨天气影响,飞机偏出跑道,导致跑道边灯和飞机受损,机上人员安全。
干扰,简单来说就是相互影响,相互作用。在飞行过程中,这种干扰特指机组人员受到来自人、机、环等多个方面的外界因素影响,导致正在进行的工作进程或任务被中断的现象。这种干扰不仅普遍存在,而且难以完全避免。
飞行中的干扰可能会引起机组人员的失误,从而带来安全隐患。根据国际航空运输协会(IATA)的统计数据,现代民航的不安全事件和事故中,超过 80%与人为因素有关,其中相当一部分是由于机组人员在受到干扰后导致的失误。
(一)来自人员的干扰分为内部干扰源和外部干扰源两方面。
1、来自机组人员的内源性干扰主要指包括:生理因素(疲劳、紧张、高负荷、疾病、药物等);心理因素(疏忽、自满、急迫、冒险等)。这些因素可能会降低机组警觉和工作效率,增加工作出错的概率。
疲劳:导致疲劳的原因可能是飞行员睡眠不足或长期处于觉醒状态、生理节律周期或工作负担等原因。疲劳会削弱机组人员的警觉性及其安全操作航空器或者履行与安全相关职能的能力。
紧张:引起紧张的因素有很多,如突如其来的变化而使自己措手不及,天生的心理素质或者周围环境造成的压迫感等等。大多数人的紧张是因为对未知的事物的恐惧和不安引起的心理反应。
高负荷:单位时间内工作量过大就称为高负荷,可能导致操作忙乱,造成差错与事故。
疾病:比如感冒、高血压、冠心病等因素。
药物:药物对飞行的影响也比较大,比如口服降糖药物会影响飞行员缺氧耐力;感冒药、抗过敏药可能会影响飞行员的意识和知觉;布洛芬、阿司匹林等可能会影响飞行员的视力。建议飞行员应当在航医指导下用药,减少用药导致的对飞行的干扰。
2、外部干扰源包括来自上级的压力、繁重的飞行任务、未执行的标准化操作程序(SOP)、频繁的空中交通管制(ATC)指令、无关的通讯交流、驾驶舱噪音水平高等。这些因素可能会中断当前正在进行的程序,影响机组的情景意识的保持,增加机组的工作负荷。
(二)来自航空器的干扰分为系统非常规性故障、通讯或导航设备干扰、其他物体干扰因素。
1、系统非常规性故障,如:设计缺陷导的罕见故障、突发的结构损坏等。多重的系统故障或失效,一个系统故障尚未处置完毕,又出现新的故障情况。
2、通讯或导航设备干扰:航空器的通讯或导航设备接收的信号受扰动,如:GPS 信号丢失、通讯信号受地形影响波动不稳定等。
3、其他物体干扰因素:这主要指驾驶舱内突然出现的其他干扰源,如突然掉落的物品、飞虫等,均会分散机组注意力。
来自航空器的干扰容易导致机组的注意力固着而忽略仪表检查和航迹管理,非常规性的故障和多重故障容易导致飞行员的惊吓和无所适从,增加飞行控制的难度,容易导致飞机迷航、CFIT 或进入复杂状态。
(三)来自环境的干扰
非预期的气象变化(如:风切变,IMC,高空突遇晴空颠簸,飞行中遇到严重积冰,严重的鸟击事件等);低温导致仪表指示偏差(如:冬季在寒冷地区运行,高度表指示误差);容易导致错误情景意识的场景(如:陌生的起降环境、标志不明显的未启用的跑道或附近的跑道);复杂的飞行环境(如:高压线、起伏的山脉、刺眼的阳光等需要分散机组大部分精力进行观察);不利天气条件(冬季期间,大风、降雪、冻雨、雾霾低能见等不利天气条件增多,给飞行带来诸多挑战)。
来自环境的干扰容易给机组造成紧张、或恐慌、或惊吓等应激反应,容易导致机组程序的错、忘、漏发生,是众多不安全事件的主要诱因,如果不能积极应对和合理处置,可能触发事故链,并导致飞行事故。
(一)机组人员的素质提升。通过加强飞行员的心理和生理训练,提高面对干扰时的应对能力。通过机组人员机组资源管理(CRM)训练,提高团队协作效率。
(二)严格执行标准操作程序(SOP)。标准操作程序是机组避免错忘漏的法宝,是飞行安全的基础。当机组在执行正常程序遇到干扰时,如果此干扰是可控的,应严格遵守 SOP,直至程序执行完毕,再处理干扰事项。
(三)加强航空器的维护。运营人要梳理典型性、多发性的机械故障,加强对航空器操纵、发动机、液压等关键系统的维护和检查,严把航空器的放行关,确保航空器的适航性。
(四)加强天气监控和预警。运营人要针对降水、降雪、低温、低能见等复杂天气,细化运行标准和运行程序,同时要加强对危险天气的监控和预警,做好运行风险评估,严把放行关。
(五)重视安全文化建设。建立一种以安全为核心的文化氛围,使所有飞行相关人员都能意识到安全的重要性,并积极参与到安全工作中来。同时,运营人应给与机长足够的决策权,不要施加过多压力,干扰机长决策。
(六)完善应急响应机制。飞行中可能会遇到各种突发情况,因此建立一套完善的应急响应机制至关重要。运营人需制定详细的应急预案、进行定期应急演练和培训,确保所有机组人员都能熟练掌握应急操作流程。
(本期风险提示由南京若尔通用航空有限公司提供完成)
民航华东地区管理局通航安全服务平台
2024 年 11 月 29日